慢性便秘的研究进展
慢性便秘作为症状学诊断，是临床胃肠病学的重要组成部分。本文通过文献检索发现，慢性便秘在全球范围内均较普遍，不仅损害患者的躯体及精神心理健康，其诊治过程也造成巨大的经济负担，严重影响患者生活质量，此外慢性便秘亦未引起人们的足够重视。本文就慢性便秘治疗的相关进展进行总结，其治疗主要集中在非药物调整及药物治疗方面，外科手术因其风险尚未广泛普及。
慢性便秘是全球范围内常见的胃肠功能紊乱，随着人口老龄化社会的到来及生活方式的改变，可以预见未来慢性便秘患病率将继续增加，同时其对工作生活的影响及疾病负担亦上升。然而，目前人群对慢性便秘的重视程度仍较低，同时滥用泻药，欠缺规范诊疗的意识，致使慢性便秘病程反复迁延。因此，有必要了解慢性便秘相关进展，从而为患者提供及时正确的诊治方案。基于此，本文归纳了慢性便秘的流行病学特点、分型及治疗的相关进展。
慢性便秘的流行病学特点
1.1 慢性便秘的患病率
慢性便秘是全球范围内常见的胃肠功能紊乱表现之一。北美洲、欧洲、亚洲、大洋洲、南美洲、南非慢性便秘的患病率分别为3.2%~45.0%、0.7%~79.0%、1.4%~32.9%、4.4%~30.7%、26.8%~28.0%、29.2% 。巴西、伊朗、法国、哥伦比亚的慢性便秘患病率分别26.9%、22.9%、22.4%、21.7%。相对于西方国家，中国慢性便秘患病率较低，为6%。慢性便秘患病率在各项研究中存在较大的差异，一则可能是文化、饮食、基因、环境、社会经济情况及医疗卫生系统等方面的原因，再则可能与研究人群、采用的诊断标准及统计方法不同有关。
1.2 慢性便秘的影响因素
（1） 年龄对慢性便秘的影响
目前多数研究已证实慢性便秘与年龄相关。老年人慢性便秘患病率高达50%，而在养老院中慢性便秘患病率更高。早期我国于普林等调查发现，老年人慢性便秘总患病率为11.5%，其中60~65岁组的患病率为8.7%，而>85岁组则高达19.5%，明确证实慢性便秘与年龄呈正相关。老年人慢性便秘高发可能与以下因素相关：液体、膳食纤维摄入不足，日常活动减少，社会支持减少；健康状况变差；可能同时合并糖尿病、卒中、帕金森病等神经系统或代谢系统疾病；药物不良反应。
（2） 性别对慢性便秘的影响
多数研究证实，女性慢性便秘病率高于男性，全球女性和男性患病率比值为1.1~10.0。美国一项系统回顾显示，女性和男性的慢性便秘患病率比值为1.01~3.77。女性慢性便秘患病率高，一方面与生理机制有关，雌激素可降低结肠传输速率，延长结肠传输时间，进而引起慢性便秘；另一方面可能与女性更易倾诉自己的症状有关，巴西一项研究显示，在主诉有排便频率减少的人群中，女性占12.9%，男性仅占4.5%；此外，妇科手术、分娩引起的盆底神经肌肉损伤、子宫脱垂等均可引起便秘，研究发现，有生育史的女性慢性便秘患病率高于无生育者。
（3） 其他影响因素
澳大利亚的一项前瞻性研究证实，较低的社会经济地位与慢性便秘的发生存在相关性。早期研究显示，精神心理因素如抑郁和焦虑可能与慢性便秘的发生相关。此外，饮食习惯及健康状况也影响慢性便秘的发生，如进食少、膳食纤维及液体摄入低、基础疾病等均会促进慢性便秘的发生。而家族史、体质量、文化程度等与慢性便秘的关联仍需进一步研究证实。
1.3 慢性便秘的影响
慢性便秘反复发生可直接降低患者的生活质量，而慢性便秘引起的如高血压以及排便用力情况下诱发的急性心脑血管疾病等非胃肠道并发症和胃炎、胃食管反流、痔疮等胃肠道并发症也严重影响患者的健康。理论上，慢性便秘不会增加病死率，但研究显示，长期便秘者的总病死率高于无便秘者，其具体机制尚不明确，可能与同时存在其他严重疾病有关。此外，长期便秘者的抑郁发生率也高于非便秘者。
慢性便秘的影响还包括其造成的经济负担。英国有研究显示，每年泻药支出共6 000万英镑，泻药费用巨大。泻药在便秘总药品中所占比例逐年增加，如1992—1933年澳大利亚泻药的使用率为6%，2003—2004年已上升至15%。除泻药外，慢性便秘相关的其他费用巨大，如瑞典的研究显示，每人每年慢性便秘相关费用达5 388欧元，其中护理费用为951欧元。同时慢性便秘还会导致生产力降低，有研究显示每月慢性便秘患者人均缺勤可达2.4 d。与正常人相比，因慢性便秘耽误工作学习时间会进一步影响生活质量，并造成经济损失。
然而，慢性便秘的高患病率及危害并未引起人群的足够重视。巴西一项研究显示，仅有不足5%的患者因慢性便秘咨询医生。一项关于慢性便秘的前瞻性队列研究发现，在为期12个月的随访期间，慢性便秘患者接受与之相关的医疗保健次数平均为（2.3±7.5）次，而其他医疗保健次数平均为（15.2±19.5）次。当问及不看医生的原因时，36%的患者认为慢性便秘不严重，而22%的患者则不认为有慢性便秘。
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慢性便秘的分型
根据引起便秘的原因将便秘分为原发性便秘和继发性便秘。在明确诊断原发性便秘前，首先需明确有无继发因素引起的便秘。
如能除外继发因素，可诊断原发性便秘，原发性便秘又可依据肛门直肠功能改变及肠道动力特点分为3型：（1）慢传输型便秘：表现为直肠感觉功能减退及粪便通过结肠时间延长。研究表明，慢传输型便秘与高幅推进性收缩显著减少有关，亦有研究表明，Cajal间质细胞减少、肠神经元及神经角质细胞改变亦是引起慢传输型便秘的原因之一。（2）排便障碍型便秘：排便障碍型便秘与排便时腹部肌肉收缩与盆底肌肉舒张不协调，和/或肛门直肠结构异常，或泌尿系、妇科疾病引起的会阴部梗阻有关。诊断需满足肛门直肠排便功能异常的表现。（3）混合型便秘：患者同时存在结肠传输减慢和肛门直肠排便功能障碍的表现。
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慢性便秘的治疗
3.1 非药物治疗
调整饮食及生活方式是控制慢性便秘的第一步。正常情况下清晨醒后、饭后及适量活动后结肠动力增强，故建议患者在这段时间尝试排便，养成良好的排便习惯。有研究已证实，通过调整饮食及生活方式可改善慢性便秘症状及患者生活质量。
（1）增加膳食纤维及液体摄入量
增加膳食纤维及液体摄入量可加快结肠蠕动。研究显示，含益生菌及膳食纤维的复合制剂可显著增加每周自发排便次数，并可有效缓解便秘症状。然而既往有高纤维饮食后继发肠梗阻的报道，而欧车前草制剂（天然纤维）、甲基纤维素（半合成纤维）、聚卡波非钙（合成纤维）等可溶性纤维则可避免肠梗阻的发生。对于老年人，尤其合并心肾疾病时，需合理限制液体摄入量。
（2） 益生菌
益生菌改善肠道菌群的作用已被人群熟知并广泛应用。有荟萃分析得出益生菌可缩短全胃肠道传输时间，改善排便频率及排便连贯性的结论，且无不良反应，其机制可能是益生菌可增加肠道内短链脂肪酸聚集而促进肠蠕动，缩短结肠传输时间，进而改善慢性便秘。然而目前尚缺乏益生菌与慢性便秘联系的研究数据。研究显示，活性枯草芽孢杆菌联合乳果糖治疗便秘疗效显著优于单用乳果糖或活性枯草芽孢杆菌，且无明显不良反应，其安全性及疗效得到进一步证实。然而，益生菌治疗慢性便秘面临着选择何种菌株、剂量进而达到更好的疗效的问题，这仍需临床试验证实。
（3）栓剂和灌肠剂
一般用于改善老年住院患者排便障碍，预防粪便嵌塞。磷酸钠盐灌肠和肥皂水灌肠常见不良反应分别为电解质失衡和直肠黏膜损伤。
（4）生物反馈疗法
通过神经肌肉训练和视觉语言反馈使排便功能障碍患者学会排便时适当用力，主要适用于排便障碍型便秘。训练的主要目的是降低排便感觉的阈值。对于老年排便功能障碍患者，生物反馈疗法是一个有效选择，但目前缺乏大型随机对照研究证实。
3.2 药物治疗
慢性便秘药物治疗需采用个体化疗法，尤其是合并心肾疾病，依据药物特点可分4类。
（1）刺激性泻剂
通过刺激肠黏膜感觉神经，增加结肠动力及分泌而改善排便，此类药物包括番泻叶、大黄、芦荟、比沙可啶等。比沙可啶可显著改善每周自发排便次数及便秘症状，提高生活质量，且药物耐受性良好。较早有研究显示，在结肠镜前高剂量的番泻叶在肠道准备质量、耐受性及可接受性上均显著优于聚乙二醇，而不良反应无差别。尽管此类药物疗效明确，但长期服用有潜在的肠神经病变如神经节变性和神经元缺失。
（2）渗透性泻剂
在肠道通过其高渗作用吸收水分，改善肠道传输及大便稠度，乳果糖、乳糖醇和聚乙二醇最常见且安全性好，可用于老年、妊娠患者。
乳果糖和乳糖醇是结肠细菌合成且不被吸收的双糖，通过增加大便水分软化大便，缩短结肠传输时间，改善每周排便频率；早期研究显示，乳果糖可增加肠道双歧杆菌数量，而乳果糖联合活性枯草芽孢杆菌疗效优于单用乳果糖或单用活性枯草芽孢杆菌，且安全有效。乳糖醇和乳酸杆菌合剂在增加肠道活动的同时还有改善肠道黏膜免疫功能的作用。聚乙二醇是不被吸收的长链高分子聚合物，通过高渗作用增加粪便重量，改善大便稠度，同时不影响液体离子交换。泰国有研究显示，硬聚乙二醇4000治疗后，儿童慢性便秘每周自发排便次数多于乳果糖，但试验未就两者安全性及不良反应进行研究。聚乙二醇对卧床不起、药物等因素继发便秘患者的疗效也得到验证。
（3）促分泌剂
鲁比前列酮：通过激活肠上皮细胞顶端的2型氯离子通道，促进氯离子分泌，进而促进肠道黏液分泌。鲁比前列酮可显著增加每周自发排便次数，改善大便稠度、排便费力及严重便秘症状。日本有研究显示，鲁比前列酮可显著增加慢性特发性便秘患者每周自发排便次数，长期服用还可显著增加患者的健康评分及生活质量评分，且未发现任何严重不良反应。此外，鲁比前列酮还能明显改善继发于阿片类药物便秘患者的每周完全自发排便次数。
利那洛肽：肠上皮细胞顶端鸟苷酸环化酶C受体激动剂，通过增加细胞内外的环磷酸鸟苷，进而增加肠道氯离子、碳酸氢盐及水分的分泌，加快肠道蠕动。研究显示，利那洛肽可显著改善便秘患者的完全自发排便频率、排便用力及排便连贯性。研究表明，利那洛肽可以改善慢性便秘引起的严重腹部症状如腹胀、胀满、腹部不适等，并显著改善患者的生活质量。
（4）促动力剂
生理情况下，肠嗜铬细胞分泌5-羟色胺（5-HT），增加肠道动力，促进肠蠕动，故5-HT受体激动剂通过刺激乙酰胆碱释放可激发产生肠蠕动。普芦卡必利为高亲和力的5-HT4受体激动剂，有很高的生物利用度且不被细胞色素P3A4代谢。研究证实，普芦卡必利可显著缩短结肠传输时间，不同剂量普芦卡必利的疗效差异不明显，而高剂量普芦卡必利引起的不良反应则较明显。一项普芦卡必利治疗老年住院患者便秘安全性的双盲对照研究显示，普芦卡必利无其他心血管疾病风险，其安全性得到证实。
3.3 外科手术治疗
慢性便秘外科治疗对一线保守治疗方案无效的患者可能有效，可缓解部分患者的便秘症状，提高其生活质量，但手术创伤及并发症多，风险大，并且目前缺乏统一规范的慢性便秘手术指征，故便秘手术治疗需慎重进行。
（1）慢传输型便秘的外科手术治疗
经保守治疗效果不佳或无效的慢传输型便秘可考虑行外科手术治疗，常用术式为经腹全结肠切除、回直肠吻合术等，研究结果显示，术后疗效较好，术后满意度为80%~100%。然而，手术带来的创伤及手术并发症仍不容忽视。
（2）排便障碍型便秘的外科手术治疗
排便功能障碍型便秘常伴有如直肠内套叠、直肠前突等多种解剖学变异，其手术指征复杂，尚无统一标准，常用术式有直肠黏膜排列结扎术、直肠黏膜切开前臂修补术、经肛吻合器直肠切除术、耻骨直肠肌部分切除等。排便功能障碍型便秘的手术指征及术式多样，并且手术疗效也不尽相同，一项关于行经肛吻合器直肠切除术后疗效的研究显示，80%的患者直肠形态学有修复，但仅有60%的患者便秘症状得到改善。手术常见并发症为大便失禁，可能与肛门扩张、直肠容积减少有关。
（3）混合型便秘的外科手术治疗
多数慢性便秘患者同时存在结肠传输减慢和肛门直肠排便功能障碍表现，可切除部分结肠改善慢传输型便秘症状，同时对直肠进行游离和盆底重建来解决排便障碍问题，但手术疗效尚不确定。
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小结
慢性便秘作为世界范围内常见的胃肠功能紊乱症状，可影响各个年龄段人群的身心健康及生活质量。目前已明确女性、高龄为便秘的易感因素，此外低经济文化水平、焦虑、抑郁等也是诱发和加重慢性便秘的因素。慢性便秘的危害不仅包括症状本身，其诱发的急性心脑血管事件可直接增加疾病相关死亡率，同时慢性便秘导致诊治相关的花费以及影响生产力下降方面所起的作用也不容忽视。关于慢性便秘的治疗，首先针对病因治疗，同时改善生活方式，建立良好的排便习惯，调整精神心理状态，个体化应用通便药，慎重选择手术治疗，合理规范的诊治能有效缓解症状，同时降低盲目诊治的费用。然而归根结底，这些问题的出现均源于人群缺乏对慢性便秘足够的了解和重视，因此在基层医疗机构及社区普遍开展便秘相关健康教育与宣传显得尤为必要。
转自：中国全科医学杂志
来源：王佩佩等.慢性便秘的研究进展［J］.中国全科医学，2017，20（3）：370-374.
作者：王佩佩 罗雯 禹铮 李明玮
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